病歷概述

患者，男性，68歲，因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，被緊急送入我院，患者既往有高血壓、糖尿病史，入院診斷：突發(fā)腦梗。

主要癥狀與體征

患者突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，不能自主行走，言語(yǔ)不清，伴有右側(cè)面部麻木，進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，患者意識(shí)清晰，但情緒緊張，神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示，患者左側(cè)肢體肌力減弱，肌張力正常，右側(cè)面部感覺(jué)減退，其他生命體征穩(wěn)定。

醫(yī)療過(guò)程

1、影像學(xué)檢查：患者接受腦部CT和MRI檢查，結(jié)果顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、血脂等檢查結(jié)果均顯示異常，符合動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

3、治療過(guò)程：患者立即接受溶栓治療，并給予降壓、降糖、降脂等對(duì)癥治療，進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)劑治療以減輕腦損傷，患者病情穩(wěn)定后，開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

診斷依據(jù)

1、患者有高血壓、糖尿病史，為腦梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。

2、患者突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，伴有右側(cè)面部麻木，為典型的腦梗死表現(xiàn)。

3、影像學(xué)檢查顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，符合動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。

治療措施

1、溶栓治療：盡早恢復(fù)腦血流灌注，挽救缺血半暗帶組織。

2、對(duì)癥治療：降壓、降糖、降脂，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

3、神經(jīng)保護(hù)劑治療：減輕腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

4、康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后，進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

預(yù)防建議

1、控制危險(xiǎn)因素：定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等，按時(shí)服藥，避免病情惡化。

2、健康生活方式：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持良好的心態(tài)。

3、預(yù)防復(fù)發(fā)：對(duì)于已有腦梗死病史的患者，應(yīng)定期進(jìn)行腦血管評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在病變。

病程記錄與效果評(píng)價(jià)

患者入院后，經(jīng)過(guò)溶栓治療和對(duì)癥治療，癥狀逐漸緩解，治療期間，患者血壓、血糖、血脂得到有效控制，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，患者左側(cè)肢體功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)，患者已能自主行走，言語(yǔ)清晰，右側(cè)面部感覺(jué)基本恢復(fù)正常。

本例突發(fā)腦梗病例提示我們，對(duì)于存在高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)定期進(jìn)行腦血管評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在病變，在日常生活中，應(yīng)重視健康生活方式的重要性，以降低腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于已發(fā)生腦梗死的患者，盡早接受溶栓治療是挽救缺血半暗帶組織、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，本例患者的成功治療也表明，綜合治療措施和康復(fù)訓(xùn)練在腦?；颊叩闹委熤芯哂兄匾饬x。

出院醫(yī)囑

1、繼續(xù)服用降壓、降糖、降脂藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。

2、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

3、定期復(fù)查腦血管狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在病變。

4、注意健康生活方式，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。